Assurance-médicaments

Un régime public-privé peut-il être équitable ?

Depuis l'entrée en vigueur de la nouvelle Loi sur l'assurance-médicaments, les personnes qui ne sont pas couvertes par un régime privé d'assurance collective doivent adhérer au régime public d'assurance-médicaments. Mais les primes que payent les personnes assurées par chacun des régimes sont-elles comparables ? Le montant des primes est-il proportionnel au revenu des assurés ? Et qui, en bout de ligne, bénéficie de la meilleure couverture ? Une enquête menée l'automne dernier auprès de membres de l'ACEF du Nord de Montréal et de l'ACEF de la Mauricie, dont voici les résultats, a permis de constater les iniquités du régime mixte actuel.

Cela fait maintenant plus d'un an que l'ensemble des dispositions de la Loi sur l'assurance-médicaments adoptée en juin 1996 sont entrées en vigueur. Sans revenir sur les raisons qui ont poussé le gouvernement à adopter une telle loi, rappelons que les objectifs avoués du ministre Jean Rochon étaient à la fois de mieux contrôler les coûts des médicaments et de corriger les iniquités qui existaient entre les personnes qui avaient accès aux médicaments (soit par le biais d'un régime privé d'assurance collective ou par le biais de programmes étatiques) et celles qui devaient assumer entièrement le coût de leurs médicaments, soit environ 15% de la population. Il faut cependant souligner que le virage ambulatoire et la politique d'assainissement des dépenses publiques du présent gouvernement ont grandement contribué à orienter la conception de ce nouveau régime et à en accélérer la mise en place.

Sans pour autant remettre en question la nécessité du nouveau régime, on peut néanmoins interroger ses modalités d'application. Le régime comporte en effet de nombreux irritants que nous avons soulignés à plusieurs reprises et qui ont également fait l'objet de dénonciation de la part de groupes directement concernés, tels les bénéficiaires de l'aide sociale, les personnes âgées, les malades atteints du SIDA.

On peut se demander, entre autres, si ce régime d'assurance-médicaments est, dans les faits, aussi équitable qu'il prétend l'être. On peut, à cet égard, interroger le choix du ministre qui, malgré les rapports de plusieurs comités de travail préconisant l'adoption d'un régime public universel d'assurance-médicaments, a plutôt opté pour un régime mixte, tel que le recommandait le rapport Castonguay. Rappelons que selon l'article 2 de la Loi sur l'assurance-médicaments, l'objectif de ce régime est d'«assurer à l'ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments». L'article stipule également que la contribution financière des personnes assurées doit être fixée en «tenant compte notamment de leur situation économique». Or le choix d'un régime hybride, privé-public, établit, de fait, deux logiques différentes qui géreront les deux catégories d'assurés.

Deux classes d'assurés
Dans le secteur privé, dont le but premier est de faire des profits, la prime est déterminée en fonction du risque économique que représente le groupe de personnes assurées. Dans le secteur public, la prime est fixée en tenant compte du revenu familial, respectant ainsi le principe de solidarité qui tend à faire payer davantage les plus fortunés, au nom de l'accès plus égal à la santé sans égard au portefeuille. Selon qu'on est assurable par le secteur privé ou le secteur public, on sera alors soumis à des conditions d'adhésion différentes. Par conséquent, en optant pour un régime mixte, c'est-à-dire un régime administré conjointement par le secteur privé et le secteur public, le ministre n'a-t-il pas sacrifié en partie le principe d'équité dont il se réclame au bénéfice du secteur privé et dans le but de satisfaire les impératifs économiques du gouvernement ?

Régime public / régime privé : avantage pour, avantage contre!
Après compilation des données recueillies, nous avons comparé les contributions exigées - montant de la prime annuelle et de la franchise, pourcentage de coassurance - pour une même couverture, des personnes assurées tant par le secteur privé que par l'assurance publique avec leur situation socio-économique.

La prime
La prime est le seul montant exigé des assurés, qu'ils consomment ou non des médicaments. Le montant des primes payées par les répondants couverts par un régime privé d'assurance collective (68 cas) varie entre 78,00 $ par année et 1 900,00 $, 26 répondants paient moins de 500,00 $ alors que 23 paient au-delà de ce montant. Il est à noter que dans plus de la moitié des cas (37), l'employeur assume une part de la prime et il en assume même la totalité dans le cas de 7 de ces répondants ce qui porte à 33 le nombre de répondants qui paient moins de 500,00 $ annuellement.

Comme il a été impossible, dans le cadre de l'enquête, de tenir compte de l'effet de toutes les variables à la fois (franchise, coassurance, médicaments couverts, mode de paiement, contribution pour les enfants qui viennent interférer sur le coût total qu'auront à assumer les assurés au moment de l'achat de médicaments, etc.), nous avons choisi, pour vérifier l'équité ou l'iniquité du régime d'assurance-médicaments, d'isoler la prime et de la mettre en relation avec les revenus annuels familiaux - salaires ou prestations - des personnes assurées ainsi qu'avec la couverture offerte, en prenant pour acquis que, tant qu'il n'y a pas achat de médicaments, ces variables n'interviennent pas.

Précisons d'abord que dans le cas des personnes couvertes par un régime privé d'assurance collective, cependant, la prime payée ne couvre habituellement pas uniquement les médicaments. Elle peut couvrir, selon les cas, une partie des soins dentaires, des soins optométriques, des honoraires de chiropraticiens, de physiothérapeutes, des frais d'hospitalisation (chambre privée, ambulance, convalescence) et plusieurs autres soins de santé que l'on ne peut tous énumérer ici. Elle peut également comprendre une assurance vie et une assurance salaire.

Selon le Regroupement des assureurs de personnes à charte québécoise (RACQ), on peut évaluer à environ 70% du montant total de la prime le montant servant à couvrir les médicaments. Cet ordre de grandeur peut cependant varier d'une compagnie d'assurance à l'autre. Ce montant sert à couvrir les médicaments remboursables en vertu du régime de base obligatoire mais également, selon le régime offert par les différentes compagnies, il peut couvrir tous les médicaments prescrits non disponibles en vente libre et même, dans certains cas, il peut inclure les médicaments prescrits, en vente libre. Nous n'avons cependant pas pu savoir la part de ce 70% attribuée uniquement à la couverture du régime de base.

Mentionnons également que les personnes assurées par le régime privé ne peuvent choisir de s'assurer uniquement pour les médicaments. Elles doivent obligatoirement adhérer au plan d'assurance qui leur est offert par l'intermédiaire de leur employeur ou de leur association professionnelle.

Pour pouvoir comparer des situations semblables, nous avons divisé les répondants selon les catégories familiales utilisées par le gouvernement pour déterminer la prime des personnes assurées par l'État, soit, les personnes seules, les familles monoparentales comprenant 1 ou 2 enfants, les couples sans enfant et les couples avec 1 ou 2 enfants. Nous avons, de plus, éliminé de la sélection les personnes dont les primes sont en partie ou totalement assumées par l'employeur étant donné qu'on ne peut connaître de façon exacte le montant de la prime de ces assurés. Enfin, pour les personnes assurées par un régime privé, nous avons appliqué la règle du 70% de la prime totale, telle que mentionnée précédemment, pour obtenir un ordre de grandeur de la part attribuée à l'assurance-médicaments.

Nous ne présenterons ici que les résultats concernant la catégorie des personnes seules, les conclusions que nous en avons tirées étant les mêmes pour les autres catégories.

Tableau 1

Revenus et primes d'assurance des personnes seules
Régime privé d'assurance collective
Revenus	Prime	70%*		Couverture non médicale
8 000,00 $	449,28 $	314,49 $		chiro. physio. hosp. dent. vie
20 000,00 $	390,00 $	273,00 $		chiro. physio. hosp. vie
23 874,00 $	386.88 $	270,81 $		chiro. physio. hosp.
27 560,00 $	220,20 $	154,14 $		chiro. physio. hosp.
31 100,00 $	625,04 $	437,52 $		dent. opto. vie
46 800,00 $	130,68 $
49 400,00 $	993,72 $	695,60 $		chiro. physio. hosp. dent. vie
66 300,00	163,80 $	114,66 $		chiro. physio. hosp.
Régime d'assurance publique
5 000,00 $	0,00 $
7 320,00 $	0,00 $
9 236,00 $	0,00 $
11 500,00 $	44,00 $
14 040,00 $	145,60 $
16 499,00 $	175,00 $
20 000,00 $	175,00 $
57 868,00 $	175,00 $

* Montant correspondant à la couverture des médicaments

Si, dans un premier temps, on compare entre elles les données des répondants vivant seuls assurés par le régime privé (voir tableau 1), on peut tout d'abord remarquer que pour une couverture semblable (médicaments plus chiropraticien, physiothérapeute et frais d'hospitalisation), les primes sont très différentes et sans aucun rapport avec le revenu. Dans ce cas précis, la personne qui paie la prime la plus importante (386,88 $) est celle qui gagne le moins cher (23 874,00 $) alors que celle qui paie la plus faible prime (163,80 $) est celle qui a le plus haut revenu (66 300,00 $). Il faudrait cependant pouvoir comparer ce que comprend chacun des soins ou services couverts afin d'avoir une véritable idée de l'étendue de la disparité. Par ailleurs, si on ne considère que la part allouée à l'assurance-médicaments , on peut remarquer que parmi les huit cas présentés, la personne qui paie le moins cher est celle qui a le plus haut revenu et parmi celles qui paient le plus cher, on retrouve les trois répondants qui ont le plus faible revenu. Il faut aussi noter que le répondant no 1, qui gagne 8 000,00 $, n'aurait aucune prime à payer s'il avait accès à l'assurance publique. Le régime public serait avantageux également pour quatre autres répondants qui n'auraient alors à payer que 175,00 $.

Comparons, dans un deuxième temps, les primes payées par ces mêmes répondants avec celles payées par les répondants assurés par l'assurance publique. Signalons, d'abord, que parmi les huit répondants assurés par la RAMQ, quatre d'entre eux ont une prime plus élevée que deux des répondants assurés par le privé. De plus, les revenus de trois de ces répondants sont inférieurs de plus de la moitié aux revenus des deux autres. Qui plus est, pour une prime inférieure ou à peine supérieure à celle qu'ils auraient à payer à la RAMQ, (163,80$ et 220,20$) deux répondants assurés par le privé bénéficient en plus d'une couverture pour les honoraires de chiropraticiens, de physiothérapeutes et pour des frais d'hospitalisation, ce à quoi les personnes assurées par l'assurance publique n'ont pas droit.

Franchise et coassurance
Parmi les 68 répondants assurés par un régime privé, 48 déclarent avoir à payer une franchise familiale de moins de 50,00 $ lors de l'achat de médicaments et 20 d'entre eux n'ont aucune franchise à payer. Un seul répondant a une franchise de plus de 100,00 $, soit 250, 00 $. Concernant le pourcentage de coassurance, 50 disent avoir à payer 20% ou moins du prix de leurs médicaments, 13 d'entre eux sont remboursés à 100%. On peut donc déjà conclure que, peu importe le revenu familial, en ce qui a trait à la franchise et à la coassurance, les personnes assurées par le régime privé semblent, de façon générale, être plus avantagées que les personnes assurées par le régime public qui, pour leur part, doivent assumer une franchise annuelle de 100 00 $ et une coassurance de 25% par adulte.

Modalités de paiement
La grande majorité des répondants assurés par un régime privé, soit 56 sur 68, dit devoir payer la totalité de ses médicaments pour ensuite être remboursée. Les personnes à faibles revenus ou celles qui doivent consommer des médicaments dont le prix est très élevé sont donc, à ce niveau, désavantagées par rapport aux personnes assurées par l'assurance publique qui ne doivent débourser, une fois la franchise payée et répartie sur 12 mois, que le pourcentage requis et ce jusqu'à un plafond mensuel maximum de 62,50 $.

Gratuité pour les enfants à charge
Alors que les personnes assurées par l'assurance publique bénéficient de la gratuité complète des médicaments pour leurs enfants à charge de moins de 18 ans ou de 18 à 25 ans aux études à temps complet, seulement 5 des 29 répondants assurés par le privé ayant des enfants à charge ont répondu n'avoir rien à payer pour leurs enfants. Considérée de façon isolée des autres variables, on peut conclure qu'à ce niveau, les personnes assurées par l'assurance publique sont avantagées.

Profil des répondants

Au total, 230 questionnaires ont été envoyés par la poste ou distribués lors de rencontres d'information à des membres de l'ACEF du Nord de Montréal et de l'ACEF de la Mauricie en octobre 1997. De ce nombre, 94 ont été complétés et retournés, pour un taux de réponse de 41 %. Parmi les 94 répondants, 68 (72,3%) étaient assurés par un régime privé d'assurance collective et 26 (27,7%) étaient assurés par le régime public.

	RÉGIME PRIVÉ (68 personnes)	RÉGIME PUBLIC (26 personnes)
SEXE	35% d'hommes 65% de femmes	31% d'hommes 69% de femmes
ÉTAT CIVIL	46% mariés/ conjoints de fait 54% célibataires/ séparés	50% mariés/ conjoints de fait 50% célibataires/ séparés
ENFANTS	54% aucun	65% aucun
ÂGE	26% 18-34 ans 69% 35-54 ans 5% plus de 55 ans	12% 18-34 ans 65% 35-54 ans 23% plus de 55 ans
REVENUS FAMILAUX ANNUELS	20% moins de 30 649 $	46% moins de 30 649 $
SITUATION D'EMPLOI	87% actifs sur le marché du travail	54% actifs sur le marché du travail

Le régime mixte : un régime équitable ?
L'analyse des données fournies par les personnes interrogées nous a permis de confirmer, d'une part, que le montant des contributions exigées n'est pas proportionnel au revenu des personnes assurées. Les primes des personnes assurées par le régime privé varient énormément d'une personne à l'autre et cette variation n'a aucun lien avec le revenu de l'assuré. Une personne à faible revenu peut payer plus cher de prime et avoir une moins bonne couverture qu'une personne à revenu élevé. À l'intérieur du régime public, il y a une certaine progressivité des primes en fonction du revenu jusqu'à 175,00 $ mais, quand on compare les deux régimes, on retrouve des cas où, à revenu égal ou supérieur, une personne assurée par le régime privé va payer moins cher de primes et avoir une meilleure couverture qu'une personne assurée par l'assurance publique. À l'inverse, on retrouve des répondants assurés par le secteur privé qui, si l'on ne considère que la part de leur prime attribuée à l'assurance-médicaments, paieraient moins cher s'ils étaient assurés par l'État. Il nous apparaît également évident que ni le montant de la franchise, ni le pourcentage de coassurance ne sont fixés en fonction du revenu, et dans ces deux cas, les personnes assurées par l'assurance publique, en majorité à plus faibles revenus que celles assurées par le privé, sont nettement désavantagées.

D'autre part , cette même analyse permet de constater qu'il n'y a pas égalité d'accès aux médicaments pour deux personnes ayant le même besoin. Supposons, pour les besoins de la cause, que les montants des contributions soient proportionnels aux revenus, il n'en demeure pas moins que dans la majorité des cas, une personne assurée par le régime privé devrait payer une contribution pour les médicaments de ses enfants alors que ces médicaments seraient gratuits pour une assurée de la RAMQ. De plus, une personne assurée par le régime privé ayant besoin de la même thérapie médicamenteuse qu'une personne assurée par l'assurance publique pourrait devoir payer au complet ses médicaments, ce qui pourrait être au-dessus de ses moyens dépendant de son revenu ou du coût des médicaments, et attendre un remboursement alors que la deuxième ne paierait que la coassurance jusqu'au plafond mensuel maximum requis. Par contre, cette dernière pourrait devoir payer au complet ses médicaments s'ils n'apparaissent pas sur la liste des médicaments assurés par le gouvernement alors que la première pourrait, selon la couverture offerte par sa compagnie, se voir remboursée au complet.

Si on considère comme critères d'équité la proportionnalité de la contribution en fonction des revenus ainsi que l'égalité d'accès pour deux personnes ayant le même besoin, nous pouvons en conclure, suite à la comparaison des régimes de base privé et public, que la mixité du régime constitue un facteur d'iniquité. Soulignons de plus que l'étanchéité totale entre les deux régimes et l'obligation, pour les personnes qui doivent adhérer à un régime privé d'assurance collective, d'adhérer au plan global d'assurance offert par leur compagnie, viennent s'ajouter aux facteurs d'iniquité engendrés par ce régime hybride.

De l'assurance à l'assistance ?
Cette recherche comparative des contributions exigées des assurés en fonction de leurs revenus mériterait d'être poursuivie et complétée entre autres par la comparaison de la liste des médicaments couverts pour les personnes assurées par chacun des deux régimes. Il serait également intéressant d'évaluer les conséquences pour les personnes à faibles revenus assurées par le régime privé, de devoir payer au complet les médicaments en attendant un remboursement.
L'analyse des conséquences de l'implantation d'un régime hybride quant à l'équité et à l'égalité dans l'accès aux médicaments s'avère d'autant plus importante qu'elle se situe dans le contexte actuel de réorganisation des soins de santé et d'assainissement des dépenses publiques. Les patients hospitalisés ayant accès gratuitement aux médicaments, le gouvernement se devait, pour réussir le virage ambulatoire, de rendre les médicaments accessibles pour que ces patients puissent poursuivre leur thérapie médicamenteuse à la maison. Mais peut-on considérer la mise sur pied d'un tel régime de façon isolée, comme un cas d'espèce, ou doit-on se demander, avec le Conseil de la santé et du bien-être, organisme conseil auprès du ministre, si «cette consécration de la tarification et de la coassurance peut avoir un effet contaminant? »

Rappelant que la thérapie médicamenteuse est de plus en plus appelée à devenir un mode thérapeutique comparable aux autres modes de traitement et même à supplanter des modes de traitement jusque-là reconnus pertinents, le Conseil poursuit son questionnement en se demandant si «le système des soins de santé est appelé à évoluer dans le sens d'un copaiement et d'une tarification à l'utilisateur? Pour quelles raisons fondamentales un malade devrait-il contribuer dans un cas au financement de son traitement, mais pas dans l'autre cas? Pendant combien de temps "cet écart de conduite" pourra-t-il être maintenu?» Se pourrait-il que le régime d'assurance-médicaments serve de modèle pour tarifer ou privatiser d'autres services de santé jusqu'à maintenant assurés entièrement par l'État? Cette question s'avère d'autant plus pertinente que le ministre Rochon a annoncé en début d'année la formation d'un comité d'experts chargé d'étudier la question de la privatisation, avec comme participant éventuel M. Claude Castonguay, ardent défenseur de la présence accrue du secteur privé dans le domaine de la santé, celui-là même qui a présidé aux travaux du comité instaurant le régime d'assurance-médicaments tel que nous le connaissons. Si ce régime s'inscrit effectivement dans une stratégie de privatisation du système de santé, les résultats de cette enquête nous permettent de prédire alors la fin, à plus ou moins long terme, de l'accès universel et équitable aux soins de santé et la création de deux catégories d'assurés, les personnes assurées par le privé qui seront assujetties dans ce domaine aux lois du marché et les personnes assurées par l'État, «les assistées» à qui on offrira une couverture minimale.

Source : Louise Blain. "Assurance-médicaments : Une régime public-privé peut-il être équitable?". Changements vol 7 no 2. Fédération des ACEF. Mars 98.p. 8-11.